ניסיתם לדרוש תביעת ביטוח סיעודי ולא הצלחתם – אלו השלבים שעליכם לעשות
חברת הביטוח סרבה לשתף פעולה בתביעת ביטוח סיעודי? קיימת האפשרות שהם פעלו שלא כדין! אם תביעתכם נידחת, יש לפנות לעו"ד מוסמך שיסייע בסקירת המצב וישקול יחד אתכם את האפשרויות העומדות בפניכם.
קודם כל – לא מרימים ידיים
כאשר חברות הביטוח מאמינות שהמבוטחים עשויים לוותר על זכויותיהם ברמה כזו או אחרת, הן עלולות להתנער – לעיתים שלא כדין – מכיסוי הביטוח. במקרה זה, פונים אל עורך דין ביטוח מוסמך, ויחד איתו שוקלים את כלל האפשרויות.
אבל רגע, מהי פוליסת ביטוח סיעודי?
פוליסת ביטוח סיעודי נועדה למקרים שבהם המבוטח הפך לסיעודי.
מי מוגדר חולה סיעודי? אדם הסובל מבעיות רפואיות המונעות ממנו לתפקד כהלכה בחייו, כדרך קבע (כלומר, לא פגיעה או פציעה חולפת), וכפועל יוצא מכך, הוא נזקק לסיוע בביצוע רוב הפעולות השגרתיות.
בריאותו של חולה סיעודי נפגעה כתוצאה ממחלה כרונית, ליקוי גופני או ליקוי מנטלי.
מי הם החולים הסיעודיים?
אחד אם יותר מהתנאים הבאים נדרש להתקיים על מצב להגדיר חולה כסיעודי:
ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים; צורך בסיוע ברוב הפעולות היומיומיות (קימה ושכיבה, החלפת בגדים, רחצה, אכילה ושתייה); חולה תשוש נפש הנדרש בהשגחה (חולה אלצהיימר, לדוגמה). קיימים תנאים נוספים.
אין צורך להיחשב כמי שזקוק להשגחה רפואית צמודה.
מהן זכויותינו?
כל אדם בישראל זכאי לבטח את עצמו בביטוח סיעודי פרטי, זאת כהכנה למקרה בו, חלילה, יזדקק לסיוע סיעודי.
ניתן למצוא שלושה סוגים עיקריים של פוליסות ביטוח שכזו:
- פוליסות פרטיות, הנרכשות דרך סוכני ביטוח אישיים.
- פוליסות קולקטיביות הנרכשות על-ידי קבוצה, והפרט חלק מהפוליסה היות שהוא חלק מהמסגרת עצמה.
- ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים.
שימו לב!
החל משנת 2019, מרבית חברות הביטוח אינן מבטחות לקוחות חדשים במסגרת פוליסות ביטוח סיעודי חדשות (פוליסות שנרכשו לפני כן עדיין בתוקף).
אני מבוטח – וחברת הביטוח דחתה את התביעה. מה לעשות?
כאמור, אולי מדובר בניסיון לגרום לי לוותר על חלק מהסכום שמגיע לי או על זכויותיי.
עליי לפנות לקבלת ייעוץ מקצועי מעורך דין לענייני ביטוח – מומלץ ביותר עוד בטרם הגשת תביעת הביטוח, זאת מכיוון שבמקרים רבים ניתן לפתור את המקרה עוד לפני הגשת התביעה.
קיבלתי מכתב דחייה – מה עכשיו?
חברת הביטוח נדרשת, על פי חוק, להעלות את כל טענותיה להחלטתה במכתב הדחייה. אם מכתב הדחייה הגיע אליכם, אנו ממליצים שלא להגיב לחברת הביטוח, שכן כל תגובה תאפשר לחברת הביטוח להמשיך ולטעון טענות חדשות. במקרה של קבלת מכתב דחייה, יש לפנות לעורך הדין.
עורך הדין יישאר איתי לאורך כל התהליך?
כמובן! במידת הצורך, עורך דין מוסמך ילווה אתכם לתביעה בבית המשפט, ומטרתו מטרתכם: לנהל את התביעה עד שחברת הביטוח תשלם את הפיצוי המגיע לכם! אל תוותרו על הסיוע המקצועי.
